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* Alle Felder können direkt am PC ausgefüllt und anschließend ausgedruckt werden. An Sachverständigenbüro Martin Arndt Kuckelbusch 6 44149 Dortmund |
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| I. Angaben zum Anspruchsteller (Geschädigter) | |||||||||
| Anrede: | |
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| Name: | Vorname: | ||||||||
| Straße: | |||||||||
| PLZ: | Wohnort: | ||||||||
| Telefon: | E-Mail Adresse: | ||||||||
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II. Angaben zum Rechtsanwalt (Anspruchsteller/Geschädigter) |
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| Anwaltskanzlei: | |||||||||
| Anrede: | Ansprechpartner: | ||||||||
| Straße: | |||||||||
| PLZ: | |||||||||
| Sitz der Kanzlei: | |||||||||
| III. Angaben zum Verursacher (Schädiger) | |||||||||
| Name: | Vorname: | ||||||||
| Straße: | |||||||||
| PLZ: | Wohnort: | ||||||||
| IV. Angaben zum Versicherer (Verursacher/Schädiger) | |||||||||
| Versicherungs- gesellschaft: |
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| Anrede: | Ansprechpartner: |
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Straße: |
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| PLZ: | Sitz d. Gesellschaft: | ||||||||
| V. Technische Angaben und Schadenhergang | |||||||||
| Fahrzeugart: | |||||||||
| Gattung: | |||||||||
| Hersteller: | |||||||||
| Modell: | Pol. Kennzeichen: | ||||||||
| Rahmennummer: | |||||||||
| Farbe: | Rahmenhöhe [cm]: | ||||||||
| Anschaffungspreis: | Anschaffungsjahr [Monat / Jahr]: |
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| Komponentengruppe: |
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Vorschäden bekannt: |
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| Schadenhergang: |
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Hiermit wird bestätigt, dass die Angaben der Wahrheit entsprechen. |
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| Unterschrift
Bitte füllen Sie die Formulare vollständig aus und senden uns diese per Fax (0 231-1 77 66 93) |
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